2013年02月22日

白内障手術 [未滅菌] 使い回し事件を告発してきました

昨日、ついに告発してきました。眼科白内障手術未滅菌使い回し事件。

うちの病院、なにげに全国ネットの大病院グループ。

その本部に医療安全を担当する専門部署があって、その担当者にあらいざらい話をしてきました。

最初、電話でアポをとるとき、これがいちばんドキドキでしたね。

「系列病院の職員です。医療安全の担当者とお話したいのですが、、、」
「どちらの所属ですか? どういったご用件でしょうか?」

ただの交換手なのにけっこう細かく聞いてくるんですよね。

面倒なんで言っちゃいました。

「病院で行なわれていた犯罪性の高い行為についてご報告があります」と。

そしたら、速かったです。

そんなこんなで本部に出向いて、白内障手術でずっと行なわれていた手術器具の未洗浄・未滅菌使いまわしの実態と、プレフィル注射薬の使い回しについて説明。

担当者は事態を飲み込むまでは顔が怪訝で、私が発する「犯罪行為」といった刺激的な表現に「いや、そうとも、、、」みたいにいちいち反応していたのですが、1時間も話す頃には事の重大さを理解いただけたようで、真摯に対応・受理していただけました。

中身が残った注射液を別の患者の体内に注射する。洗ってもいない手術器具をそのまま別の患者の手術に使う。

どう考えても「ありえない」異常なこと。

だから、話はとってもシンプルなはずなんですが、話が込み入ってくると、善悪の判断がみんなぶれてくるんですよね。

うちの看護部長もそうでした。使い回しが原因で感染したという事実があるなら、いいのだけど、そうでなければ眼科部長のやっていたことが間違っているとは言いきれない、とかね。(この話の詳細はこちら→http://or-nurse.seesaa.net/article/310430871.html

「他人の血液を別の人に注射しました。感染したら傷害罪ですが、感染しなければ不問です」

なんて話あります?

なので、話をシンプルに理解してもらえるように、準備はかなり気合い入れてやりましたよ。

参考文献、それなりに取り揃えていきました。もちろん、犯罪の証拠となるこれまでの私が書いてきた事故報告書や上層部への上申書など。合わせて30枚くらいになったかな。プラス証拠証言の録音CD。

やっぱり効果があったのは、類似事件の新聞報道記事でした。見出しが効きますね!

誰もが知ったはずの事件、こんな新聞記事も目の前に突き出されるとインパクトあります。こういった使い方はやっぱりネット記事のコピペではなく、紙媒体の新聞の見出しが効果的。

レーシック未滅菌器具手術で院長逮捕(業務上過失傷害罪)

うちの病院でやっていたのも、これとまったく同じなんですよ。損害賠償4億4,480万円って書いてありますね、とか。

それなりに規模が大きい病院組織で社会的な手前もあって、さすがにこの訴えを隠蔽することはないと信じています。

参考まで、今回、私が訴えの焦点としたのは次の4点。

1.2006年頃から使い回しの実態を事故報告書等で何度も(記録に残っている限りで8回)上層部にあげてきたが、適切に対応してこなかった

2.2012年10月、来週手術を受ける患者のために、時間はかかっても器具の滅菌処理を行なうように眼科部長に業務命令を出してほしいというオペ室からの嘆願書を病院上層部は無視した

3.犯罪性の高い行為であるということで、手術室看護師が眼科手術介助を拒否する事態となったとき、看護部長は事実を知りながら「それでも業務命令でオペを続けさせろ」と違法な業務命令を出した

4.プレフィルの注射薬(オペガン、ヒーロンといった粘張剤)を複数患者に使いまわしていたにも関わらず、ひとりに一本使用したものとしてコスト請求を行なっていた


実はこの問題は私の退職と引き換え(?)に2012年11月で完全に是正されています。なので、現行犯ではなく、過去の病院の対応を問題としています。

今はもうやめたから、過去のことは水に流してね、っていうわけにはいきませんよね。

2012年11月、手術室看護師のボイコットでようやく正された違法行為。

病院としては、事件を隠蔽しています。通常の事故だったら、報告があがってその結果は師長会報告などを通じて、全職員に公開されています。今回はそんな動きはありませんし、誰一人責任を取っていない。

さらに言えば、眼科の使い回しが問題だったのか、そうではないのかすら、病院は明らかにしていません。

この過去を隠蔽しているのを正す、というのが私の本部訴えの理由です。

調査中ではっきりしないから何もいえなかったとか、そんな言い訳するんでしょうね。でも、調査委員会が立ち上がっていないし。まっさきにあるはずの現場スタッフへの聞き取り調査もされてないし。

これだけのことを、黙認してきたんですから、それなりの清算はしてもらわないと。患者への説明や謝罪、補償。

本来なら社会に対して記者会見を開くレベルの問題です。


ということで、この問題を世に明らかにするための第一歩を踏み出してきました。

本部の医療安全担当者には伝えてあります。

「今後経過を私に報告してください。動きが見えないようなら、当院管理者がしていたのと同様、本部も隠蔽していると判断して、規制官庁、マスコミに話を持っていく用意はしていますので」、と。

ケンかを売るつもりはありませんが、この問題は私の看護師生命をかけた問題として本気で取り組んでいくことを伝えました。


この問題、うちの病院グループがプレスリリースや記者会見で世の中に出してくれれば、間違いなく全国問題に波及します。眼科白内障手術を手がける病院では、かなりの割合で同じことを行なっているからです。

こちらを参考にどうぞ → 「ずさんな衛生管理〜眼科医の憂いと告白




この記事へのコメント
 お疲れ様でした。 
自分も同じ部署で働いていた分、眼科のOPEの実際をイメージしやすかったです。 
患者さんあってのコスト。 経営的な側面もあるとは思いますが、削ってはいけない部分は絶対あると思います。 

勇気ある行動 これからも応援してます ^^

Posted by taku at 2013年02月23日 08:53
いつも楽しく拝見させていただいています。

眼科手術薬剤の使いまわしの件も読ませていただきました。私も現在手術室看護師として勤務している身なので、あなたの気持ちはよく理解できます。あなたの言い分は正しいと思います。

しかし、あなたの行った行為が正しいとはいえないと私は思います。告発によって、職場が混乱し、営業停止になると病院の機能もままならなくなり、ましては地域に住む患者にも迷惑がかかります。

あなたの行った行為によって、病院がつぶれてしまうことになれば、まったくかかわりのないものが職を失う可能性があります。(放射線技師など)そこの所を考えずに自分の感情で告発など軽率なことを行ったとすれば、自分勝手で身勝手な行為であり、私は同じ看護師としてあなたを許すことはできません。

「この問題に興味があるマスコミ関連の方がいましたら取材に応じますのでご連絡ください」など書いているのでそこの所を全く考えていないように思います。

あなたのとった行動によって、この先どうなっていくかはわかりませんが、あなたの正義感が職場全体を混乱に陥れる事態になることを知っておいてください。それに、告発をしてもお互いメリットは生まれません。

今のあなたが、看護学校時代に目指していたあなたですか?



Posted by Nsマン at 2013年02月24日 01:01
 いつも楽しく拝見させていただいています。眼科の手術薬剤の使いまわしの件も読ませていただきました。

 私も同じ手術室看護師として勤務しているので、あなたの言いたいことがよくわかります。しかし、あなたのとった告発という行動は本当に正しかったのでしょうか。わたしはそうは思えません。

 告発によって職場が混乱し、営業停止や営業取り消しなどの処分になると、そこに通院や入院する地域の人たちに一番影響が出ることになります。また、そこに働く無関係な職種(放射線技師、理学療法士など)の人たちにも影響し、その人たちが職を失うという事態にもつながる可能性があるということも考えましたか?

 そのことを全く理解せず、無関係と思い感情任せに今回の告発に及んだとすれば、まったく身勝手で軽率な行為であり、同じ看護師としてあなたを許すことはできません。

告発などをしても、お互い何のメリットもないし、第3者のマスコミが喜んで記事にするくらいだと思います。

「この問題に興味があるマスコミ関連の方がいましたら取材に応じますのでご連絡ください。」などあなたの考えが理解できません。あなたのお世話になった方も裏切る行為であるとわたしは思います。

あなたの今の姿が、あなたが看護学校で理想としていた看護師の姿ですか?


Posted by Nsマン at 2013年02月24日 01:27
aっき
Posted by aaき at 2013年02月24日 01:32
賛否両論含めて、ご意見、募集中です。
Posted by 管理人 at 2013年02月24日 10:35
将来の暴露患者を少なくする事ができ、同じような事例に悩んでいる倫理観ある職業人を救う管理人さんの今回の行動に私は賛成です

今いる患者やstaffの職(!?)ですか、それを救う事(←実際には救えていないのに気づいていないけど)が勝るとは思いません

サンデル教授の「これからの正義〜」の話じゃないですけど、少数を救うか、多数を救うか
どちらも救えばいいと思う
少数をより正しい方法で救えるようにすればいいだけの事
それを、これまでに問題にならなかったからとか、事が大きくなったら困るからとか、無能な管理職がいいそうな事をいう職業人は、誰のために看護師をしているのかもう一度考え直した方が懸命ではないかと思います

職業人として、正しいことを正しいと信じて行える事ができる世の中になる事を願っています

管理人さんのこれからの活躍に期待しています
Posted by T at 2013年02月24日 12:10
お疲れ様でした。という言葉をかけるのではなく、ありがとうございました。という言葉をかけさせていただきます。

端的に考えて論が逆転している気がします。
誤った処置をしているのが悪いわけで、それを告発してその後の影響がどうのこうのと考える必要はない気がします。
単純に自分や家族がその処置をしてもらいたくないです。
今回の告発まで時間や労力を相当使ったと推測します。
本当にありがとうございました。

Posted by 駒瀬 at 2013年02月24日 13:25
Nsマンさん、勇気を持っての書き込み、ありがとうございました。

おっしゃることもわかります。自分がまきぞいを食う立場だったらどうか、と考えたわけですよね?
私、常々思うのですが、世の中の大抵の問題は非常に複雑。どこに判断基準をおくかによって正しさは人によって違います。きっと、病院幹部にとっては病院幹部ならではの「経営」という判断基準が優位に出たのかもしれません。また無関係に巻き込まれる人にとっては、ただただ問題を大きくしてほしくないという思いが優位に立つでしょう。

ですから、Nsマンさんのおっしゃることも一理あるし理解できます。でも私はこの問題の第三者ではありません。当事者なのです。第三者であるNsマンさんとは違う基準で判断し、動いていることをご理解ください。

最後に1点だけ、聞かせてもらっていいですか?

犯罪者を検挙するとき、被疑者の家族や親類に迷惑がかかる、という点まで考慮するのは社会的に普通の考え方ですか?
Posted by 管理人 at 2013年02月24日 22:59
コメントありがとうございます。

「犯罪者を検挙するとき、被疑者の家族や親類に迷惑がかかる、という点まで考慮するのは社会的に普通の考え方ですか?」

 犯罪者になるには、その周りの環境や状況、その人が置かれている立場などがあり、一概に犯罪者=悪い奴らとは結びつかないと思います。

 犯罪者も同じ人間です。その過ちを正すために検挙をする場合があっても必要以上に騒ぎ立てる必要はないと思います。(犯罪の内容にもよりますが・・・)

 NHKで火曜日10時から「いつか陽のあたる場所で」というドラマがあります。犯罪を犯すと、その家族も同じように苦しみを味わうということが理解できます。一度見てください。

 そんなことより、確かに私は第3者ですが、同じ手術室看護師としての自分の意見を述べています。なので、第3者でも、当事者でも意見は同じです。第3者のほうが当事者よりも客観的な意見が出ると私は思います。

 「この問題は私の看護師生命をかけた問題として本気で取り組んでいく」消費税増税をした一時の総理大臣のセリフと同じですね。本当に周りが見えていますか?ある国のようにデモを起こして「自分たちで自分の国を破壊する」というようになることをとても危惧しています。

 また意見ください。
Posted by Nsマン at 2013年02月25日 02:14
Nsマンさん、真摯にご意見いただいている点、理解しております。その上で、やはり相容れない部分があります。よく大企業の社長が不祥事で逮捕されて、結果、その会社の罪もない社員や取引先が多大な被害を被るということは日常よく起きています。悪いのは犯罪行為を行なった社長でしょうか? それとも逮捕に結びつく証言を行なった誰かとか、もしくは捕まえた警察が悪い? さらに言えば立件した検察が悪い?

ご紹介頂いたテレビドラマは存じませんが、犯罪を犯すと家族が苦しむのは容易に想像できます。でも家族が告発者を恨むのは、世間的に逆恨みと言われませんか? 悪いのは犯罪を犯した人です。

ここまでは同意いただけるのではないかと思いますが、要は私がマスコミ云々と言っているのが、気に入らない、そこでしょうか?

私だって大きなリスクを背負って、一連の行動に出ているわけです。自分と家族を守る保険は必要。その気持、わかりますかね?

すでに大きな損失を出しながらも当事者として行動している私と、安全な場所から意見を言っているだけの第三者とでは、決定的に立場が違いますよね。同列にしないでください。
Posted by 管理人 at 2013年02月25日 02:15
管理人様

私は看護師ではありませんが医療従事者の方に医療器具の使用方法を講義する職種についています。

講義では毎回衛生管理、安全を最優先してお話するようにしています。
私個人もこのことは一番大切な事だと思っていますが、果たして自分が同じ立場にいて同じ行動ができるかどうか・・この度の管理人様のご決断と行動力に脱帽いたしました。心からの敬意を表します。
Posted by みよ at 2013年06月18日 10:06
管理人さんは、全国ネットの大病院グループで働いていましたか?私が今いる病院もこのグループだと想像します。おかしな組織です。
管理人さんの思いやセンスが私とよく似ていると感じています。看護師は、専門職ですので自主的仕事に取り組み、おかしいことは発言する強い意志と行動力が必要だと思っています。特に手術室という環境は密室ですから看護師の役割は重要です。色々意見交換をしてみたいです。
Posted by 夏子 at 2016年07月28日 14:06
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