2012年12月06日

拒絶された「使い回し」事件の振り返り企画

昨日取り上げた眼科白内障手術での手術器具「未滅菌使い回し事件」の続きです。

事件を防げなかった、むしろそれに加担していた手術室の看護師たち(私も含めて、です)は、なぜそれを食い止めることができなかったのか、しっかり事件の本質と原因を見つめて、事故再発を誓う義務があります。

本来は上層部での事故調査委員会などの動きを待つべきですが、これまでの経緯からそんなこと望めませんから、せめて自分たちで、ということで、このような勉強会、というかデブリーフィングの会を企画をしてみました。

しかし、師長はまったく乗り気ではなく、大きな事故ではたいてい行なっているケースカンファレンスも考えていないとのこと。

今回の問題は、上層部が事件を見逃していて、事実上、容認していた部分があり、病院自体が事件を真正面から見据えていないのは対応からも見て取れます。

だからこそ、現場で問題に直面していた私たちの手で、と思うのですが、師長の手に負える範囲を超えているので、余計なことはしてくれるなという思いもあるんでしょうね。組織人としての苦悩はわかる。でも、これだけ倫理的に振り回せれて職業意識が崩れている現場ナースが多いことに目を向ければ、決して誤魔化すべき部分ではないと思います。

未滅菌使い回し事件の振り返り企画書




【眼科】注射筒・手術器具使い回し事案から手術室看護の倫理を考える勉強会

これまで10年以上に渡り、当院手術室で常態的に行われてきた眼科白内障手術の「手術器具・注射筒の未洗浄・未滅菌での使い回し」がようやく是正されました。

 手術器具を洗浄もせずに複数患者に使いまわすという、一見ありえないことが普通に行われていたのはなぜなのでしょう? 複数の医療者が関わる中、なぜそれを正せなかったのでしょうか? また感染対策や安全対策室など病院組織が関与してもすぐには是正できなかったのはなぜでしょうか?

 そこには組織的な、そして倫理的な複数の問題が関係しています。特に密室である手術室では、内部スタッフの高い倫理観と自浄作用が働かなければ、間違いは正せませんし、事故や事件が明るみにでることもありません。つまり患者が守られるかは私たちの手にかかっているのです。非常に高い倫理観が求められる職種といえます。

 手術室看護における倫理を考える機会はこれまでまったくありませんでした。今後の事故防止のため、本件を振り返り、手術室看護師としての責任と義務、倫理について考え、理解を深める機会を設けたいと思います。




このスモール・グループディスカッションで明らかにしたかったのは、この10年間、この使い回しを問題と思っている人は少なからずいたはずなのに、なんで、行動でそれを示せなかったのか? という点です。

教科書的にはみんな正解を答えると思うんです。間違った行為なら、それを上に報告するとか、医師に言って止めさせるとか。きっと机上のケーススタディならみんなそうやって答えます。

でも現実、それができなかったんです。

なぜなのか? 思いが体現できなかったのはなぜか? そのギャップの理由は?

医師がいいと言ったから大丈夫だと思った。ナースは医師の指示で動くものだから。周りの先輩もやっていたからおかしいと思ったけど言えなかった。主任がやっていたから正しいと思った。業務命令には従うべき、etc.

などなど、いろんな問題点がスタッフの中から見えてくるはず。

それを抽出して、問題の本質に迫るのがこのデブリーフィングの目的。

でも、実現はしませんでした。この先もきっとないでしょう。

この事件からは、なにも学ばれることなく、表に出ることもなく、そんな事あったっけ? と誰もの思いから忘却されるだけの事件なのです。

そして、早くも昨日、事件は繰り返されました。(昨日のエントリー参照


この記事へのコメント
急展開。オペ室の上の人たちが集まるリーダー会で「やはりきちんと振り返りをするべきだ。それも早いうちに」という意見が出されて、デブリーフィングを行うことになりました。

あえて私は「上が方針を示さず、今回のボイコットが正しかったのか間違っていたのかわからないままでやって大丈夫? うやむやに使用としている上の意向に反することにならない?」と懐疑的な意見を言わせてもらったのだけど、それでもきちんとこの問題を見つめる機会を作ることが決定。(ちなみにブログに載せた文書は師長が見ただけで、その他のスタッフには提示されていない状態での会議でした)

すっかり諦めていたオペ室の他人ごと風な空気だったけど、嬉しかった!

上に対しては、この振り返りの結果を示して起爆剤にしていこうという意見まで出て、、、見直しました。
Posted by 管理人 at 2012年12月11日 06:25
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