2006年04月23日

局所麻酔用キシロカインの使い分け

今日は、局所麻酔薬キシロカインについて。
キシロカインといえば代表的な局所麻酔薬ですが、おなじキシロカインでも何種類かの製品があって、手術や目的によって使い分けがなされています。

キシロカイン Xylocaine というのは商品名で、薬品名としては塩酸リドカインと言います。

作用機序:塩酸リドカインは、神経膜のナトリウムチャネルをブロックし、神経における活動電位の伝導を可逆的に抑制し、知覚神経及び運動神経を遮断する局所麻酔薬である。
(医薬品添付文書より)


いちばん基本的な局所麻酔用キシロカイン製剤は、「1%キシロカイン」でしょうか。ふつう、キシロカインといったらコレを指す場合が多いと思います。樹脂でできたポリアンプルに入っていて、このタイプのポリアンプルは、シリンジの先端が直接ささるようになっているので、吸い上げのための18G注射針は不要です。

局所麻酔用キシロカイン代表的な局所麻酔薬キシロカイン
左はもっとも一般的な1%キシロカイン。このほか0.5%、2%のものもある。右のバイアル瓶は1%Eキシロカイン。10万倍希釈エピネフリンが添加されている。こちらも0.5%と2%の製剤が存在する。2%Eキシロカインだけはエピネフリンの量が他とは違うので注意! エピネフリン入りは15℃以下の冷所で遮光保存。


◆ エピネフリン添加のキシロカイン

おなじ1%濃度のキシロカインでも、別に1%キシロカインというタイプが存在するので要注意です。このというのが付くと、エピネフリンを添加してますよという意味(パッケージの表示ではエピレナミンと書かれていますが、エピネフリンのことです)。

エピネフリン ―― これは臨床的にもとても重要な薬なので、学生時代の薬理学でも必ず勉強したはずです。覚えてますか?

エピネフリンと聞いてピンとこなかった人でも、ボスミンと言ったらどうでしょう? ボスミンというのはエピネフリン製剤の商品名なのですが、テレビドラマなどの救急蘇生場面でよく「ボスミン1A静注!」なんて叫んでいるのを聞いたことあるかと思います。また別称アドレナリンという言い方もあります。ここまで言えばわかるかな。

エピネフリン(ボスミン)にはいろいろな使われ方があるのですが、一般的には静注で強心剤として使われることが多い薬です。救急蘇生時の国際標準プロトコルACLSでも、心停止時に使われる第一選択薬としてあげられているくらいです。(ボスミンは診療科に限らず看護婦なら絶対に知っているべき非常に重要な薬なので、自信がなかったら治療薬マニュアル等で薬理効果を復習しておいてくださいね)

エピネフリンを静脈に注射した場合、心臓に直接作用して拍動を強める働きと、もうひとつは末梢血管に作用して血圧を上昇させる働きがあるのですが、この後者、血圧を上昇させるというのが、今回のポイントです。

学生時代に生理学などで勉強したと思いますが、血圧の変化というのは血管抵抗とも大きく関係しています。要は血管が開いているとき(拡がっているとき)は血圧が下がって、血管が締まっているときは血圧が上がるという話なのですが、このあたりの理解は大丈夫でしょうか?

よく言われるたとえ話ですが、庭の水まきをするとき細いホースと太いホース、二本あったとしたら、細いホースのほうが遠くに水を飛ばすことができますよね。別の言い方をすれば、水を遠くに飛ばしたいときはホースの口をつまんで細くしたりするでしょ? つまりホース(血管)が細い方が水圧(血圧)が高くなるということ。

ここでエピネフリンの話に戻りますが、エピネフリンが血圧を上昇させる働きがあるというのは、つまり、末梢血管をギュッと締めさせる作用があるんです。

これを静脈注射などで入れると全身に作用することになりますが、局所に皮下注などした場合は、その注射した部分にのみ作用することになります。つまり注射した場所の毛細血管がギュッと細くなるんですね。

ここでようやくエピネフリン入りキシロカインの話に戻ります。キシロカインにエピネフリンが混ぜてあると、注射した部分の毛細血管が細くなるので、麻酔薬の拡散が遅くなって、麻酔作用時間が延長するんです。つまり少ない量でしっかりと麻酔を効かせたいときには、エピネフリン入りのキシロカインが選択されます。

それじゃすべての局麻用キシロカインにエピネフリンを入れたらいいじゃん、という気もしますが、実は場合によってはエピネフリンが入っていたら困る場合というもあるんです。

医薬品添付文書には[禁忌項目]のひとつとして次のように書かれています。

『耳、指趾又は陰茎の麻酔を目的とする患者(壊死状態になるおそれがある)』

「耳、手足の指、陰茎に注射をしてはいけませんよ」ということなのですが、どういうことかというと、耳、指、陰茎などもともと血管が乏しい部分にエピネフリンを注射をすると末梢血管がギュッと細く締まるために、そこから先の血流が途絶えて組織が壊死する可能性があるということなんです。

こういう部分の小手術(例えば包茎の手術とかね)では、エピネフリンが入っていないタイプのふつうのキシロカインを使うのが原則です。

このように局所麻酔用キシロカインは、エピネフリン入りとそうでないタイプで使い分ける必要がありますので、術前にピストンに薬液を吸うときは必ず医師に確認をすることが重要です。さらに注射用ピストンをDr.に渡すときは、「1プロ キシロカイン、Eなしです」などと、しっかりと再確認することも大切。
(余談ですけど、ドラマERなどでも出てくるの"プロ"という表現、これはパーセントのことです。percent のドイツ語読みがプロツェントなので、その略です)

◆ 全身麻酔なのに局麻注射をするのはなぜ?

全身麻酔で行なう手術であっても、執刀前に手術部位に局所麻酔薬を打つ場合がありますが、なぜだか考えたことありますか?

例えば先日書いた婦人科の膣式手術のときも、生理食塩水で倍希釈にした0.5%Eキシロカインを膣粘膜に局注します。耳鼻科の鼻内手術や、形成外科の手術でもかなりの確率で全麻なのに局麻注射をすると思います。

全身麻酔で痛みは感じないはずなのに、なぜ局麻注射をするのか? これは実はキシロカインの鎮痛効果ではなく、添加されているエピネフリンの血管収縮効果を期待してのことなんです。血管が収縮する=出血が押えられる、これが全麻であってもキシロカインEを局注する目的です。

必要なのはボスミン(エピネフリン)だけで、実はキシロカインはあまり必要ではありません(鎮痛効果も期待する場合もありますが)。ただ20万倍希釈とか30万倍希釈ボスミン液を作るのがめんどうくさいので、もともと10万倍希釈されたボスミンが含まれるエピネフリン添加のキシロカイン製剤を利用する場合が多くなっています。こういうときに使う局麻のことを「20万倍ボスミン液」とか「30万倍ボスミン液」という言い方をするのは、そういう理由なんですね。

たまにキシロカインにアレルギー反応を示す人がいます。そういう場合はキシロカイン入りのエピネフリン製剤は使わず、アンプルに入ったボスミン原液を希釈して20万倍なり30万倍ボスミン液を作ります。でも大量に薄めなければならないのでちょっと面倒なんですよね。

いくら局注で使うとはいえ、ボスミンの原液を注射してしまうと全身に作用してたいへんなことになります。例えば蜂に刺されたときのアナフィラキシーショックに対して、ボスミンを0.3mg程度筋注したりします。これによって、気道閉塞や低血圧といったショック症状が緩和されますが、健常な人にこれをやったら、血圧ががくんと上がって、心臓バクバク。たいへんな状態になります。

30万倍などに薄めていても、血管内に直接入ってしまった場合や、患者の体質によっては全身症状が現れる場合もあります。術者がボスミンを局注するときに麻酔科医に「ボスミン打ちます」と声をかけるのはそのためです。

ボスミン原液から作る場合は、濃度を間違える危険があるので、安全のためにも最初から希釈された10万倍ボスミン添加のキシロカインを使うのが慣例化しているんだと思います。

◆ その他のキシロカイン製剤 キシロカインゼリー等

ここでは局所麻酔注射用のキシロカインの話をしてきましたが、実はキシロカインには実に様々な種類があります。

同じ局所麻酔用でも主に粘膜からの浸潤麻酔を狙ったキシロカインゼリーや、100ccのボトルに入った4%キシロカイン液があります。キシロカインゼリーは膀胱鏡検査や尿道へのバルーンカテーテル挿入のとき潤滑剤を兼ねて使われることがあります。ただ最近ではキシロカインショックの可能性が否定できないことから、バルーンカテーテル挿入には薬効を含まないただの潤滑ゼリー「K−Yゼリー」を使うことが多くなっています。4%キシロカイン液は、うちでは経鼻挿管やエアウェイを入れる場合に使ってます。その他キシロカインビスカスなんていうモノもありますし。(これらはなぜか医師の処方が要らない薬になっています。ショックの危険もあるのに不思議。)

あと忘れてはいけないのは、静脈注射用キシロカインです。これは抗不整脈薬。基本的にナースが扱う薬ではありません。局麻用キシロカインは看護師にとっては日常的なものですが、キシロカインと言われたら静注用の別のアンプル薬があるということは知っておく必要があります。(実際両者を取り違えたという事故が複数報告されています。)
posted by Metzenbaum at 10:53 | Comment(14) | TrackBack(0) | 外回り/麻酔看護
この記事へのコメント
こんばんは。キシロカインのE入り/なしってどう使い分けてるんだろう?と去年は不思議に思っていました。色んな本を引っ張り出したり、バイアルに添付されている文書を読んだりして、やっと疑問は解消されましたが、すごく分かりやすい例えもあるので、「去年このブログあったらなぁ・・・」とつい思ってしまいました(^_^;)
最近、鼻内術でE入りを局注したとき、ST低下&頻脈になった方がおられ、改めて局麻侮っちゃダメだ!と恐ろしくなりましたよ。


Posted by sasurin at 2006年04月23日 22:20
エピネフリン入りキシロカインの話、私も最初疑問に思って、職場の先輩にいろいろ聞いたのですが、みんな「こうすることになっている」というだけで、理由については誰も教えてくれないというか、誰も気にしたことがないような感じだったんですよ。

心電図の読み方にしても、糸の使い分けにしてもみんな「なんとなく」なんですよね。

細かい理由とか根拠なんかは知らなくてもとりあえず仕事はできますけど、せっかくだからもっと興味を持ってやってみようとという思いでいろいろ書かせてもらってます。

「トリビアの泉」、流行ってますけど、そういう雑学みたいなものでも知ってるとうれしかったりするもんですよね。

そんなことを考えながら、ブログのネタを考える日々だったりします。
Posted by 管理人 at 2006年04月23日 23:02
毎日気になって、このブログを見ています。私は手術室に移動して半年になりますが、こういうことが知りたかったの!!!ということがいつも話題にあがっているので、大変参考になります。疑問に思うことは、感染についてや、器械出しの教え方、麻酔看護などなど色々上げたらきりがありませんが、これからも楽しみにしています。今回のキシロカインEも、こんなにわかりやすいので早速明日、オペ室の新人さんに教えたいな〜なんてたくらんでます。
Posted by チロ at 2006年04月24日 23:53
チロさん、はじめまして。
たいへん励みになるメッセージ、ありがとうございました!

感染対策、麻酔看護なども今後書いていきたいネタリストにはしっかり入ってますので、今後楽しみにしていてくださいね。

なんだか、ふだんはなかなか知り合うことのない他施設のオペナースの皆さんとお近づきになれるだけでも、このブログを開設して良かったなぁと思う今日この頃です。
Posted by 管理人 at 2006年04月25日 01:10
以前、一度メッセージを送らせていただきました。改めて、また、拝見しにきました。

目から鱗…というくらい、分かりやすくて、明解でした。
キシロカインをEあり、なしでどうやって使い分けているのかは、先輩は誰も教えてくれませんでした。本を探しても、載っておらず、もんもんと疑問に思ってました。
薬が体のどの部位に作用し、薬効による生体への影響が、よおおく分かりました。
疑問が解けると、もう一つ、疑問を解きたくなります。仕事に前向きに向き合えそうです。
また、拝見しにきます。ありがとうございます!!
Posted by butterfly at 2006年10月26日 23:32
butterflyさん、コメントありがとうございました。

> 疑問が解けると、もう一つ、疑問を解きたくなります。仕事に前向きに向き合えそうです。

そう思ってもらえるとうれしいです。
Posted by 管理人 at 2006年10月27日 20:01
管理人さん、はじめまして。私は外国の手術室で看護師として働き始めて2週間目です。局所麻酔について質問があります。先日、局麻の形成手術の際、1%キシロカインにSodium Bicarbonateを混ぜたものを使用しました。これはPHを調節して麻酔の効きを長時間、期待して使用しているのでしょうか? それとも麻酔の深さを期待しているものですか?インターネットでいろいろ日本のサイトやEnglishのサイトを検索したのですがなかなかパッとする回答が見つからずにモヤモヤしてます(笑)。 
遠くから、とても楽しみに拝見させて頂いてます。
Posted by ORS at 2007年03月23日 14:35
ORSさん、はじめまして。
外国のORで働いてらっしゃるんですね! このブログを開設して以来、海外で活躍している方たちからコンタクトを頂くようになりましたが、日常生活ではまず絶対に知り合えない人たちと交流できるインターネットってすごいなぁとつくづく感じています。

さてご質問のキシロカインに重炭酸ナトリウムを混ぜるのはなぜかという件ですが、私もさっぱりわからず調べてみました。

そうしたらどうも局注時の痛みを軽減させる作用があるみたいですね。詳しいことはわかりませんが、下記のような文献があるみたいです。

「痛くない局所浸潤麻酔−重炭酸ナトリウム添加リドカインによる局所注射時の疼痛軽減の試み」臨皮,46巻5号128頁,1992

指宿昌一郎,香月博,高崎眞弓:局所麻酔薬の作用に及ぼす重炭酸ナトリウムの影響.第33回九州麻酔学会,1995, 9, 大分.
Posted by 管理人 at 2007年03月28日 22:12
古い記事へのコメントすみません。別のブログでお世話になっている者です。

E入りキシロカインの事を調べていたらトップにヒットしましたよ!

ちなみに、アドレナリンは高濃度ではα作用が優位になり、血管が収縮します。よって血圧が上昇し、局所麻酔薬の効果も長持ちしますが、低濃度になるとβ作用が優位となり、血管が拡張します。薬理学の実験でやりましたが、アドレナリンを注射すると最初血圧が上がりますが、次第に下がります。そしてまた元に戻ります。

よって術後しばらくしてからβ作用が優位となり出血する事もあります。私は気管切開や乳房の生検術に良く使っていましたが、どちらでも術後出血を経験し(止血が甘かったのでしょうが)て以来E入りは使っていません。私は一般外科医なので、、、、
Posted by Kim at 2008年11月05日 22:12
Kimさん、お世話になっています。
別方面からこっちの方も見つかっちゃいましたね(^^)

β作用についてまではあまり考えていませんでした。アドバイスありがとうございます!
Posted by 管理人 at 2009年01月10日 18:57
ドラマJIN-仁-の中にキシロカインが出てくるのでお邪魔しました。勉強になりました。根拠が分かって使うのと、分からないまま慣習のまま使うのでは治療、看護の上で砂山とエベレストほどの違いがあると思います。きっとkimさんは素晴らしい看護師におなりになると思います。ますます精進ください。cica
Posted by cica at 2011年02月20日 21:00
初めまして・・・ope室ナース2年目なんです。


お聞きしたいことがあるんですが、整形でドレーンに0.5%Eのキシロカインをドレーンの中にいれたんですが、そのいれた目的は止血目的なんですか?それとも痛みを抑えるためですか?
教えて下さい。
Posted by あい at 2011年06月28日 21:16
男子オペナース3ヶ月目です。業務と薬・・・その他色々?がたくさんの日々です。
今日のネタは参考になりました。先輩がなかなか教えてくれなくて・・・感謝です。
Posted by ゆき at 2011年06月28日 23:09
いつも勉強させていただいています。
Posted by ミト at 2011年11月18日 22:58
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